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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに
被保険者資格取得届 申請書 PDF - 被保険者になるとき
被扶養者（異動）届 申請書 PDF - 家族（被扶養者）に異動（加入・脱退）があったとき
被保険者資格喪失届 申請書 PDF - 被保険者の資格を喪失したとき
被保険者報酬月額変更届 申請書 PDF - 毎月もらう給与等が大幅に変わったとき
被保険者氏名変更届 申請書 PDF - 被保険者の氏名に変更があったとき
住所変更届 申請書 PDF - 被保険者の住所に変更があったとき
産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 申請書 PDF - 産前産後休業を取得、変更、終了したとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届 申請書 PDF - 産前産後休業終了後、報酬に変更があったとき
育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届 申請書 PDF - 育児休業を取得、変更、終了したとき
育児休業等終了時報酬月額変更届 申請書 PDF - 育児休業終了後、報酬に変更があったとき
高齢受給者証再交付申請書 申請書 PDF - 高齢受給者証を再交付するとき
介護保険適用除外等（該当・非該当）届 申請書 PDF - 介護保険適用除外に該当する（しない）とき
健康保険被保険者証等添付（回収）不能届 申請書 PDF - 被保険者証・資格確認書・高齢受給者証を返却できないとき
被保険者生年月日訂正届 申請書 PDF - 被保険者の生年月日を訂正するとき
任意継続被保険者資格取得申出書 申請書 PDF - 任意継続被保険者になるとき
任意継続被保険者資格喪失申出書 申請書 PDF - 任意継続被保険者が再就職したときや任意脱退を希望するとき
任意継続保険料還付請求書 申請書 PDF - 任意継続保険料を返還してもらうとき
被保険者賞与支払届 申請書 PDF -  
賞与支払届ー総括表ー 申請書 PDF -  
被保険者報酬月額算定基礎届 申請書 PDF -  
被保険者報酬月額算定基礎届－総括表－ 申請書 PDF -  
個人番号届 申請書 PDF -  
資格確認書（再）交付申請書 申請書 PDF -  

給付・請求に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに
一部負担還元金請求書 申請書 PDF -  
家族療養費付加金請求書 申請書 PDF -  
高額療養費支給申請書 申請書 PDF - 医療費が高額になったとき
合算高額療養費付加金請求書 申請書 PDF -  
健康保険限度額適用認定証交付申請書 申請書 PDF -  
傷病手当金支給申請書 申請書 PDF - 病気やケガで仕事を休むとき
療養費支給申請書 申請書 PDF - 立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用） 申請書 PDF - はり・きゅうの施術を受けたとき
同意書（はり・きゅう用） 申請書 PDF - はり・きゅうの施術を受けるとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・ 指圧用） 申請書 PDF - あんま・マッサージ・指圧の施術 を受けたとき
同意書（あんま・マッサージ・指圧用） 申請書 PDF - あんま・マッサージ・指圧の施術 を受けるとき
出産手当金支給申請書 申請書 PDF - 出産で仕事を休むとき
出産育児一時金請求書 申請書 PDF - 「直接支払制度」を利用しないで出産したとき
出産育児一時金等内払金支払依頼書 申請書 PDF - 「直接支払制度」を利用して出産し、差額が生じたとき
埋葬料（費）請求書 申請書 PDF - 死亡したとき

保健事業に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに
生活習慣病予防健診申込書申請書 PDF -  
別紙　生活習慣病予防健診補助金申請書 申請書 PDF - 
ＪＴＢ契約保養所（宿泊）利用申込書 申請書 PDF - 
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