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保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被保険者証再交付申請書 保険証をなくしたとき
健康保険証添付不能(紛失)届 保険証をなくしたとき
任意継続被保険者資格取得申請書 被保険者の資格を失ったあと、引きつづき被保険者でいたいとき
被保険者生年月日訂正届  
介護保険適用除外等(該当・非該当)届  

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
一部負担還元金請求書  
家族療養費付加金請求書  
高額療養費支給申請書 医療費が高額になったとき
合算高額療養費付加金請求書  
健康保険限度額適用認定証交付申請書  
傷病手当金請求書 病気やケガで仕事を休むとき
療養費支給申請書 立て替え払いをしたとき
出産手当金請求書 出産で仕事を休むとき
出産育児一時金請求書 「直接支払制度」を利用しないで出産したとき
出産育児一時金等内払金支払依頼書 「直接支払制度」を利用して出産し、差額が生じたとき
埋葬料(費)請求書 死亡したとき

保健事業に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
生活習慣病予防健診申込書  
別紙 生活習慣病予防健診補助金申請書  
JTB契約保養所(宿泊)利用申込書  
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